Historique médical et dentaire

Votre premier rendez-vous est un moment que nous souhaitons privilégier afin de prendre le temps d’établir un bon diagnostic des soins à effectuer dans votre bouche. Ce questionnaire médical servira de base à ce premier échange d’une durée moyenne de 45 minutes.

Fiche de Consentement Mutuel

Quelques informations utiles et importantes

Pour des raisons médico-légales, votre médecin dentiste vous prie de remplir consciencieusement ce questionnaire, dont les données resteront strictement confidentielles. Ces informations servent à mieux vous traiter et feront partie intégrante de votre dossier patient.

Il en profite pour vous informer que dans son cabinet la plupart des matériaux utilisés sont à usage unique et que tous les autres ainsi que les instruments sont stérilisés de façon professionnelle.

En application des articles 48 à 51 de la convention signée entre la Caisse Nationale de Santé (CNS) et l'Association des Médecins et Médecins-Dentistes (AMMD) il vous rend attentif aux faits que pour

- tout rendez-vous non décommandé au moins 24 heures à l'avance, une consultation normale non-remboursable par la CNS avec la mention "rendez-vous non observé" vous sera facturée.

- tout rendez-vous pour un traitement plus important non décommandé au moins 48 heures à l'avance, un montant en rapport avec le préjudice subi non remboursable par la CNS avec la mention "rendez-vous non observé" vous sera facturé.

Votre médecin vous signale que toute anesthésie locale peut, dans de rares cas, engendrer un hématome ou une paresthésie (trouble de la sensation).

Certaines interventions (comme par exemple les obturations en composite ou les traitements de racines) occasionnent un supplément qui vous sera facturé sous forme de CP8, non remboursable par la CNS.

Luxembourg, le ........./......../............... Signature du Patient : .................................

HISTORIQUE MÉDICAL

Civilité :

Votre nom et prénom :

Date de naissance :

Numéro de téléphone :

Adresse mail :

Nom de votre médecin généraliste (médecin traitant) :

A quand remonte votre dernière visite ?

Etes-vous traité(e) actuellement par un médecin pour une affection (maladie) ?

Oui

Non

Si oui de la- ou lesquelles ?

Etes-vous allergique à des médicaments, poussières, pollens ou autre ?

Oui

Non

Si oui au(x)quel(s) ?

Devez-vous prendre des médicaments régulièrement ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Prenez-vous ou avez-vous pris des médicaments contre l'ostéoporose de la classe des biphosphonates ?

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Souffrez-vous d'une maladie du coeur, du sang, des poumons, des yeux ou autres ?

Oui

Non

Si oui de la- ou desquelles ?

Souffrez-vous d'une maladie transmissible comme l'HERPES, le SIDA (HIV) ou l'HEPATITE ?

Oui

Non

Si oui de la- ou desquelles ?

Etes-vous susceptible d'être enceinte ?

Oui

Non

Etes-vous fumeur / fumeuse ?

Oui

Non

Si oui, nombre de cigarettes par jour ?

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire ?

Quel est le motif de votre consultation ?

Lors de vos précédentes visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulières ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

GENCIVES

Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartées depuis quelques temps ?

Oui

Non

Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément ?

Oui

Non

Avez-vous déjà été traité(e) pour vos gencives ?

Oui

Non

Si oui :

par chirurgie

médicaments

détartrage ?

DENTS

Avez-vous des dents extraites ?

Oui

Non

Si oui pour quelles raisons ?

caries

infection ou abcès

déchaussement

dent incluse

Les dents extraites ont-elles été remplacées ?

Oui

Non

Si oui :

par bridge fixe

un appareil mobile

un implant

Si non, pour quelle raison ?

Si vous portez des prothèses, comment vous sentez-vous avec ?

Avez-vous des préférences particulières quant à l'utilisation des métaux dans votre bouche ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous des dents sensibles ?

au chaud

au froid

au sucre

aux acides

à la mastication

pas du tout

MÂCHOIRES

Serrez-vous ou grincez-vous des dents ?

Oui

Non

Avez-vous remarqué des craquements, des claquements ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire ?

Oui

Non

Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou mâchez-vous fréquemment d'un seul côté ?

Oui

Non

HYGIÈNE DENTAIRE

Utilisez-vous une brosse à dents :

électrique

dure

moyenne

souple

Quand vous brossez-vous les dents ?

matin

midi

soir

A quel rythme changez-vous de brosse à dents ?

Utilisez-vous du fil de soie dentaire ou des brossettes inter-dentaires ?

Oui

Non

HABITUDES

Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant des habitudes suivantes :

succion du pouce

se mordre la langue, la lèvre ou la joue

jouer d'un instrument musical à vent

se ronger les ongles

mâcher un crayon, vos lunettes ou un stylo

croquer des cachuètes , des glaçons

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

Dans un large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur ?

Oui

Non

Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches ?

Oui

Non

Etes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et de vos gencives ?

Oui

Non

Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez ?

Oui

Non

DIVERS

Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents ?

Oui

Non

Etes-vous anxieux / anxieuse à l'idée de réaliser des soins dentaires ?

pas du tout

un peu

moyennement

beaucoup

Comment avez-vous connu notre cabinet ?

Autres remarques utiles :

Merci de votre collaboration. J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et toute modification concernant mes prescriptions médicales.

Luxembourg, le ........./......../............... Signature du Patient : .................................

Cabinet Dentaire des Aubépines

Médecin Dentiste, Dentisterie Esthétique, Réhabilitation Orale, Parodontologie, Chirurgie, Implantologie & Blanchiment Dentaire à Luxembourg

Historique médical et dentaire