31, rue des Aubépines L-1145 LUXEMBOURG

Cabinet Dentaire des Aubépines

Médecins Dentistes, Dentisterie Esthétique, Parodontologie, Implantologie & Blanchiment Dentaire à Luxembourg

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Historique médical et dentaire

Historique médical et dentaire

Votre premier rendez-vous est un moment que nous souhaitons privilégier afin de prendre le temps d’établir un bon diagnostic des soins à effectuer dans votre bouche. Ce questionnaire médical servira de base à ce premier échange d’une durée moyenne de 45 minutes.


Fiche de Consentement Mutuel

Quelques informations utiles et importantes

Pour des raisons médico-légales, votre médecin dentiste vous prie de remplir consciencieusement ce questionnaire, dont les données resteront strictement confidentielles. Ces informations servent à mieux vous traiter et feront partie intégrante de votre dossier patient.


Il en profite pour vous informer que dans son cabinet la plupart des matériaux utilisés sont à usage unique et que tous les autres ainsi que les instruments sont stérilisés de façon professionnelle.


En application des articles 48 à 51 de la convention signée entre la Caisse Nationale de Santé (CNS) et l'Association des Médecins et Médecins-Dentistes (AMMD) il vous rend attentif aux faits que pour

- tout rendez-vous non décommandé au moins 24 heures à l'avance, une consultation normale non-remboursable par la CNS avec la mention "rendez-vous non observé" vous sera facturée.

- tout rendez-vous pour un traitement plus important non décommandé au moins 48 heures à l'avance, un montant en rapport avec le préjudice subi non remboursable par la CNS avec la mention "rendez-vous non observé" vous sera facturé.


Votre médecin vous signale que toute anesthésie locale peut, dans de rares cas, engendrer un hématome ou une paresthésie (trouble de la sensation).

Certaines interventions (comme par exemple les obturations en composite ou les traitements de racines) occasionnent un supplément qui vous sera facturé sous forme de CP8, non remboursable par la CNS.


Luxembourg, le ........./......../............... Signature du Patient : .................................

HISTORIQUE MÉDICAL

HISTORIQUE DENTAIRE

GENCIVES

DENTS

MÂCHOIRES

HYGIÈNE DENTAIRE

HABITUDES

DENTISTERIE ESTHÉTIQUE

DIVERS

erci de votre collaboration. J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et toute modification concernant mes prescriptions médicales.

Luxembourg, le ........./......../............... Signature du Patient : .................................

 

Pour vous recevoir dans des conditions de sécurité optimales, notre cabinet est désormais équipé de lampes de décontamination de l'air du type UVC 254nm « UVMastercare ». Cette longueur d'onde est germicide et est extrêmement efficace pour tuer les micro-organismes tels que les virus ou bactéries. 

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